בקליניקה הפרטית הרופא רואה את הפנים שלנו, אבל לא תמיד את ההיסטוריה שמאחוריהן. כשמטופלת היא גם לקוחה, אנמנזה טובה היא לא פורמליות אלא תנאי בסיסי לקבלת החלטה רפואית.
מי שצפה ב"ד"ר האוס" זוכר את המשפט שהפך כמעט לדת הפרטית של גרגורי האוס: "המטופל משקר." כמו הרבה דברים שאמר האוס, גם המשפט הזה היה גס, יהיר ולא לגמרי הוגן, אבל הוא נשען על אמת רפואית הרבה פחות דרמטית והרבה יותר אנושית: מטופלים לא תמיד מוסרים לרופא את כל המידע הרלוונטי, לאו דווקא משום שהם מנסים להונות אותו, אלא משום שהם שוכחים, אינם יודעים מה חשוב, אינם זוכרים את שם התרופה, לא מחשיבים תוסף תזונה כתרופה, לא מבינים מדוע טיפול שיניים שעברו בשבוע שעבר אמור לעניין רופא שמזריק להם לפנים, ובוודאי לא מעלים בדעתם שחומר שהוזרק ללחיים לפני שש שנים עדיין עשוי להיות פרט ששווה להזכיר.
אף אחד, כמובן, לא מצפה מרופא לאסתטיקה לנהל אנמנזה בשיטת ד"ר האוס, שכללה, לצד גאונות אבחנתית מרשימה, גם בדיקות שלא תמיד היה ברור מי בדיוק אישר, פריצות מזדמנות לבתי מטופלים, התעלמות יצירתית למדי מכללי אתיקה ושלל טיפולים ניסיוניים שחלקם נראו כאילו הם עלולים להרוג את החולה הרבה לפני שיתברר אם לקח אקמול באותו בוקר. האוס היה דמות מצוינת בסדרה מצוינת, אבל דמות מסדרה, מוצלחת ככל שתהיה, אינה פרוטוקול רפואי, והרעיון כאן צנוע בהרבה: לא לחקור מטופלת כאילו היא חשודה ברצח, אלא לשאול מספיק שאלות מדויקות כדי שההחלטה אם להזריק לה חומר לא תישען על השאלה הכללית "את בריאה?" ועל האמונה האופטימית שהיא יודעת בעצמה איזה פרט רפואי הרופא צריך לדעת.
ולפעמים, צריך לומר גם את זה, הם פשוט מאוד רוצים את הטיפול, וכאשר הבוטוקס נמצא במרחק עשרים דקות והאירוע בשבוע הבא, הזיכרון הרפואי עשוי להפוך באורח פלא לסלקטיבי למדי.
הבעיה היא שהרופא הפרטי שמטפל בנו אינו חשוף באופן אוטומטי לתיק הרפואי שמלווה אותנו בקופת החולים במשך שנים, כך שייתכן שבמערכת אחת מתועדות אבחנות, תרופות, ניתוחים, אלרגיות, בדיקות וטיפולים, ובמערכת אחרת, זו שבה עומדים להחדיר חומר לתוך הרקמה שלנו, התמונה הרפואית מתחילה פחות או יותר במה שהצלחנו לזכור בדרך מהחניה.
אפשר לנהל דיון לגיטימי מאוד על פרטיות רפואית ועל גבולות הגישה למידע, אבל דעתי האישית פשוטה למדי: אם אני בוחרת מרצוני לתת לרופא לבצע בי פרוצדורה רפואית, הייתי רוצה שתהיה לי האפשרות לתת לו, באופן מוגבל ומבוקר, גישה למידע הרפואי שרלוונטי לקבלת ההחלטה הזאת. פרטיות היא זכות חשובה; גם העובדה שהרופא יודע במה הוא מטפל אינה רעיון רע במיוחד.
הפער הזה נעשה כמעט אבסורדי כשחושבים על דוגמה קיצונית אך אפשרית לחלוטין: אישה יכולה להתמודד עם סרטן השד, להיות במהלך טיפול אונקולוגי, לקבוע תור לטיפול אסתטי ולא לספר על כך לרופא. אין פירוש הדבר שכל מטופלת אונקולוגית מנועה מטיפולים אסתטיים, והיא בוודאי אינה; השאלה היא אילו טיפולים היא מקבלת, מה מצבה הרפואי ומה נכון עבורה באותו רגע, ואת כל אלה הרופא האסתטי אינו יכול להסיק מהתבוננות מעמיקה בעצמות הלחיים שלה.
ולא, אי אפשר לזהות סרטן לפי המראה של הגברת. היא חיוורת? אולי הילד לא ישן בלילה. היא נראית חלשה? אולי עבדה מול המחשב עד ארבע לפנות בוקר וחיה כבר שלושה ימים על קפה. היא עצבנית? אנחנו בישראל; אם עצבנות היא כלי אבחוני, אפשר לפתוח מחלקה פסיכיאטרית בכל פקק באיילון.
רופא אינו אמור לנחש, ולכן קיימת אנמנזה, והשאלה "את בריאה בדרך כלל?" אינה באמת אנמנזה אלא דרך מנומסת מאוד לקבל תשובה כללית לשאלה רפואית שדורשת פירוט. רופא אסתטיקה צריך לדעת על מחלות רקע, אלרגיות, תרופות, מחלות אוטואימוניות, הפרעות קרישה, טיפולים אונקולוגיים, זיהומים, טיפולים קודמים ותגובות חריגות, לא משום שכל אחד מהפרטים האלה אוסר בהכרח על טיפול, אלא משום שהם עשויים להשפיע על ההחלטה אם לטפל, מתי לטפל, באיזה חומר, באיזו טכניקה ולעיתים אם נכון להתייעץ קודם עם רופא אחר.
הנקודה המהותית היא שהמטופלת אינה בהכרח יודעת איזה פרט חשוב. אם אני נוטלת תרופה פעם בחודש, האם מבחינתי היא "תרופה קבועה"? אם קיבלתי סטרואידים לפני שבועיים, האם אני אמורה להבין לבד שזה מידע שכדאי למסור? אם הזריקו לי "משהו בלחיים" ב־2019, האם באמת ציפו ממני לשמור את המדבקה? ואם עברתי טיפול שיניים, מדוע שאחשוב שיש לו קשר למצח שלי?
אישה יכולה להיות אינטליגנטית, משכילה ואחראית מאוד ועדיין לענות בתום לב "לא, שום דבר מיוחד", משום שמה שנראה לה חסר חשיבות עשוי להיראות אחרת לחלוטין לרופא. רופא טוב אינו אמור להסתפק ב"שום דבר מיוחד"; הוא אמור לדעת כיצד לפרק אותו לשאלות מדויקות יותר.
וכאן נכנסת לתמונה העובדה שקצת פחות נוח לדבר עליה: רפואה אסתטית היא רפואה, אבל היא גם שוק מסחרי משוכלל מאוד. בישראל פועלים רופאים מצוינים וקליניקות מקצועיות, אחראיות ומוקפדות, ואין שום סיבה להפוך דיון מערכתי לכתב אישום נגד ענף שלם; באותה נשימה, גם אין סיבה להעמיד פנים שאין בענף הזה מבצעים, חבילות, ימי הזרקות, פרסום ממומן, לידים, שימור לקוחות ותחרות אינטנסיבית למדי על כל מטופלת פנויה.
וזה מייצר שאלה שלא נעים לשאול, אבל כדאי: מה קורה כאשר אנמנזה יסודית מובילה למסקנה הפחות מוצלחת מבחינה עסקית, שלפיה היום לא מזריקים?
אף אחד אינו טוען שרופאי אסתטיקה מתעלמים במכוון מהיסטוריה רפואית, בדיוק כפי שאיש אינו יכול להבטיח שכל רופא, בכל תחום, לעולם לא ימהר, יחמיץ פרט או יסתפק בתשובה כללית מדי. דווקא משום כך המטופלת צריכה לדעת מה לגיטימי לצפות לקבל: רופא ששואל על תרופות, מחלות רקע, אלרגיות וטיפולים קודמים אינו חטטן; רופא שמבקש לדעת מה כבר הוזרק לפנים אינו מקשה עליה לשווא; ורופא שמעדיף להתייעץ עם האונקולוג, הגינקולוג או רופא אחר לפני טיפול מסוים אינו "עושה עניין", אלא פשוט מתייחס להזרקה כאל מה שהיא מלכתחילה פעולה רפואית.
הייתי שמחה לראות מערכת שבה, בהסכמה מפורשת, מוגבלת ומתועדת של המטופלת, ניתן יהיה להעביר לרופא פרטי את המידע הרפואי הרלוונטי מבלי לפתוח בפניו את כל הביוגרפיה הרפואית שלנו מאז דלקת האוזניים בכיתה ב'. לא כל מידע רפואי חייב להיות נגיש לכל מטפל, אבל גם לא הגיוני שכל מפגש רפואי פרטי יתחיל כאילו המטופלת הגיעה לעולם הבוקר ללא עבר.
עד שהמערכות יידעו לדבר זו עם זו טוב יותר, אנחנו נשארות עם אותו כלי מיושן אך שימושי שנקרא שיחה, ועם חלוקת אחריות פשוטה למדי: המטופלת צריכה למסור מידע אמין ומלא ככל שהיא יכולה, והרופא צריך לדעת מספיק כדי להבין מה בכלל כדאי לשאול.
ד"ר האוס אמר "המטופל משקר." הייתי נותנת למטופל מעט יותר קרדיט. לפעמים הוא אכן מסתיר, לפעמים הוא שוכח, לפעמים אינו מבין, ולפעמים הוא באמת לא מעלה בדעתו שמה שקרה בחדר קולונוסקופיה ביום ראשון קשור לתור לבוטוקס ביום חמישי.
וזו בדיוק הסיבה שלא כדאי שמערכת הבטיחות כולה תהיה תלויה בזיכרון שלו.
